东台医共体 让患者少买车票去看病

不在全国紧密型县域医共体建设试点之列的东台市，为何让国家卫健委在这座小城连办3期全国医共体建设培训会，吸引30个省(区、市)的3000多人前来考察学习?

每天有51班高铁往返沪宁——对拥有这一便利的东台人来说，“抬腿到大医院看病”渐成就医习惯。随着长三角异地就医直接结算政策出台，近几年，东台每年有近五分之一患者选择异地就医(盐城市以外)，每年有三分之一以上医保资金流向省内外大医院，异地就医人数和金额均居盐城市之首。长三角医保服务一体化以来，东台率先面临医保资金兜不住底的风险，以致虽然医疗基础较好，仍没能于2019年入选全国567个紧密型县域医疗卫生共同体建设试点县(市、区)名单。

东台医共体集中审方中心。(图片由受访者提供)

市内提级看病、市外异地就医，医保资金入不敷出

东台是重度老龄化城市，去年60岁以上人口占比达38.7%。一方面是老年人就医刚需持续扩大，另一方面是青壮年参保人数持续减少，最近10年，全市累计参保人数减少10.1万人，医保基金长期紧巴巴。

在经济较富裕、有“金东台”之称的这座城，居民又有“提级看病”习惯，而每提一级，医保支出就要增加10%—30%。以2022年为例，全市常住人口88.6万，异地就医16.52万人次，占比18.65%，居盐城市第一;每年不少于6.8亿元医保基金流向上海、南京等地大医院，约占医保基金总额的35%，也位列盐城市第一。

“再不做强本地医疗机构，听任病人‘就高不就低’看病，不仅病人流失，医保资金也将被掏空。”东台市委书记商建明说。市委、市政府下定决心：加快医共体建设，通过市级优质医疗资源下沉，带动基层医疗能力提升，把不该上行和转诊的病人留下来，做到“小病不出村，大病不出市，疑难病才外转”。

东台医共体构架，可能是全国“独一份”。全市2所牵头医院、24个镇卫生院、341个村卫生室归成一个医共体，作为“龙头”的东台市人民医院和东台市中医院各管理一个健康片区，全市形成一张“医疗网”。网的“绳头”不由卫健或医保部门牵，而是由市委书记和市长作为“双召集人”，每季度调度一次。日常运行，由新成立的独立事业法人——医共体运营发展中心负责。

“这是全国首个实体化运营的医共体。”东台市卫健委主任崔海说，医共体内，实行人员、财务、药耗、质量、信息、医保 “六统筹”。关键是，改变了以往对医院的考核方式和医保支付方式。

牵头医院把医生与病人往“下”赶，扶持基层分级诊疗，各看各的病

以前，村卫生室门可罗雀，镇卫生院下午就可“打烊”，病人都往市级医院跑;市级医院虽人满为患，但也“偷着乐”。如今成立医共体，重点考核分级诊疗，牵头医院就坐不住了——如果自己不看大病看小病，医保部门要扣医院的钱;镇村就诊率低，也要扣医院的钱。这就倒逼他们收缩“营收”，腾出精力帮助基层做强医疗，加速分级诊疗，也为自己减负。

两家牵头医院一合计，组织“百名专家走基层”，安排100名有中级以上职称的医师，每月抽出4天到24家镇卫生院坐诊;镇卫生院安排100名骨干医生，每月4天到村卫生室坐诊。既送医上门，又手把手教基层医生看病，吸引原来“小病大看”的患者陆续回归，医保费随之下降。

唐洋中心卫生院几年前购置了胃肠镜设备，可工作人员只会做检查，不会做胃肠镜手术。2021年开始，东台市人民医院内镜中心副主任赵昌杰每周来坐诊带教，培养做手术的新人。去年，该院独立完成1169例胃肠镜检查和内窥镜息肉切除术，数量居全市卫生院之首。

牵头医院实力越强，对基层医疗辐射带动能力就越强，医共体底座就越牢。东台市委、市政府重点扶持市人民医院创成三甲综合医院、市中医院创建三甲中医院，并下达专款支持两家牵头医院与全国64家大医院共建，成立2个名院分中心、60个名医工作室，创成省、市重点专科(学科)44个，省、市基层特色科室59个。通过“靠大靠外”，提高牵头医院品牌影响力。

“我们分流小手术，主攻心脏大血管、造血干细胞移植等大手术，以增强患者对本地医院的信心。”东台市人民医院党委书记杨爱兵说，医院追求高质量手术率，手术目录数从405个增加到979个，CMI值(即病例组合指数，反映医疗服务整体技术难度)从0.95提高到1.05。其中，三级手术占比76%，四级手术占比20%，在全省县级医院中遥遥领先。

“医院眼科获批国家中医优势专科建设单位，三、四级手术占比分别达到65%和15%。”东台市中医院党委书记周晓祥说，中西医结合诊疗在医共体中的优势愈加凸显。

“医保拨付方式改革是‘指挥棒’。”东台市医保局局长沈旭东说，以往医保基金分别拨给几十家医院，每家超一点，全市就会形成“大窟窿”。现在，所有医保资金预算到医共体，再考核分配到牵头医院，实行总额包干、结余留用、超支不补，大家自觉重视医疗成本控制。

市医院“十大共享中心”下沉，打造市域“没有围墙的三甲医院”，靠过硬服务留病人

专家坐诊，可助力解决基层一时的问题。如何让患者长期享受高质量医疗服务?东台在市人民医院建立医共体“十大共享中心”，实现患者村镇挂号、市里诊疗。

这可能是全国规模最大的医共体“互联网医院”。目前在东台，集中审方中心、远程会诊中心、药物配供中心和网络心电中心这四大中心直联到村，影像云诊中心、区域检验中心和消毒供应中心三大中心直联到镇，相当于市医院设到了镇村，在全市建设一所“没有围墙的三甲医院”。

急性心梗急救黄金期仅两小时，农村患者死亡率连续12年超城市。在东台市人民医院指导下，安丰镇红安村卫生室一年发现并成功救治了两名心梗病人。

79岁的陈德书感觉胸闷，从富安镇久胜村赶到附近的安丰镇红安村卫生室求诊。见陈德书满头大汗、呼吸困难，村医陈明江当即对他进行心电图检查，信息同步传输到安丰中心卫生院。“ST段抬高，有心梗可能。”卫生院值班医生指导陈明江拨打120，将患者送市人民医院抢救，同时向市人民医院网络心电中心求助。10分钟后，陈德书被抬进救护车，市人民医院急诊科负责人陆志远、心内科主任徐时平通过120智慧急救中心可视化系统，与120随车医师王鸣持续沟通，商定前后方抢救方案。30分钟后，陈德书被直接送进市人民医院手术室，置入冠脉支架后转危为安。“如果不是村医第一时间发现、市镇村三级医生联动，我的老命不保。”陈德书一提起这事就感叹。

有的基层医生缺少精准治疗经验，往往大处方、多开药，而“看病贵”也是造成病人流失原因之一。如今集中审方中心覆盖全市所有医疗机构，包括村医在内，全市2496名医生每天开出的1.3万张处方，都先经该中心电子审核。合规处方自动通过，存疑处方将被拦截，由药师人工判断，再进入收费环节，从而保证每张处方不多开、无错方。

12月中旬，记者在新街镇郝苴村卫生室遇到56岁的患者陈月平。她咳个不停，感觉胸闷，村医许灿银诊断为“上呼吸道感染、急性支气管炎”，给她开具硫酸庆大霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液混合使用处方。没承想，处方被集中审方中心驳回，提示“两种药物应分开注射”。许灿银连忙修改处方再提交，系统瞬间通过。

“以前，群众到医院常常是一袋袋往家带药，慢慢变成一盒盒，现在有的是一片片了。”崔海说，“十大中心”年均服务25万人次，累计节约患者往返就医费用超亿元。其中，集中审方中心每年核减“大处方”4000多万元。医生处方合格率从2021年的58.6%提高到去年的96.3%，抗菌药物处方比例从2021年的24.5%下降到去年的14.7%。“每次审方，也是带教，如今镇村医生诊疗水平突飞猛进。”

随着基层首诊人员增多，近两年，东台基层医疗机构住院人次占比提升4个百分点，一、二级手术占比提升3个百分点，医保资金使用占比增加4个百分点。今年，市域就诊量可提高到92%，基层诊疗量可提高到75%，均超过全省乃至全国平均水平。

用药精准，医保支出随之下降。2022年，东台市患者住院次均药品费用2212.12元，去年为1801.34元，下降18.6%。药占比也从2021年的37.68%下降到去年的31.12%。

每年165位外地名医来东台坐诊或手术，为确需异地就医者排忧节支，助力构建跨区域医共体

东台每年拨3000万元专款，用于邀请全国165位专家(首批)轮流到牵头医院坐诊和手术，年均超1000人次，最大程度减少患者异地就医频次。

54岁的程祥遭遇车祸，被送到东台市人民医院抢救，诊断为主动脉夹层(Stanford A型)，这种疾病死亡率高达90%。程祥家人担心市医院做不了这个大手术，想转院。“转院来不及，联系省人民医院心脏大血管专家赶来东台手术，可不可以?”胸心外科主任胡青问。程祥家人同意了。于是，两个医疗团队开展了长达7个小时的“主动脉全弓置换+象鼻支架手术”，这也是该院首例主动脉夹层全弓置换术。33天后，程祥康复出院。

“市里建立异地就医信息反馈平台，一旦有异地就医患者在平台备案，市医保中心即将相关信息反馈到医院。”东台市人民医院健康随访中心崔俊丽告诉记者，接到反馈后，会立即电话联系患者，征询是否愿意由院方邀请外地专家来东台会诊或手术;如果对方不愿意，他们也主动提供外地医院相关信息，免费帮助对接专家，主动承接术后康复等，为确需异地就医者提供延伸服务。

“近3年来，全市异地就医费用每年以8%的速度下降。特别是在异地就医患者人数猛增等背景下，去年东台职工医保首次实现年度结余，居民医保首次实现紧平衡、不透支。”沈旭东欣喜地告诉记者。

基层服务能力强了，自然吸引更多患者就医，医护人员收入也显著提升。比如，村医年均收入从2021年的7.5万元，涨到去年的9.5万元。镇卫生院主治医师年均收入从2021年的13.5万元，涨到去年的17.5万元;副主任医师年均收入从2021年的20万元，涨到去年的26万元。医护人员普遍安心待在基层，医患关系也显著改善。

今年2月，国家卫健委主要负责人考察东台医共体给予高度评价。3月至5月，国家卫健委在东台连办3期全国医共体建设培训会。至今，全国30个省(区、市)累计3000多名卫健、医保、财政等部门人员赴东台考察学习。

“盐城市委、市政府积极推广东台医共体建设经验，并于4月印发《推进紧密型县域数字化医共体高质量发展三年行动方案》，要求今年内完成本地医共体组建方案，明年推开，2026年实现紧密型县域数字化医共体全覆盖。”盐城市副市长李兰翔说。

林培 杨昉